LINFOMA “DOUBLE-HIT”: UM CASO CLÍNICO

Resumo

A transformação histológica do Linfoma Folicular (FL) manifesta-se, mais frequentemente, sob a forma de Linfoma Difuso de Grandes Células B, sem outra especificação (DLBCL, NOS). Mais raramente, pode ocorrer a transformação para linfoma de células B de alto grau (HGBL), com rearranjos envolvendo os genes MYC e BCL2 e/ou BCL6, também conhecidos como linfomas double-hit ou triple-hit. Na revisão de 2016 da classificação de neoplasias linfóides da Organização Mundial da Saúde, foi introduzida a categoria HGBL, caracterizada por um rearranjo do gene MYC (8q24) em combinação com outro rearranjo dos genes BCL2 (18q21) e/ou BCL6 (3q27), que se manifestam ou com morfologia de DLBCL, NOS ou com uma morfologia intermédia entre DLBCL e linfoma de Burkitt. Esta classificação aplica-se a casos de novo, sendo que linfomas com história prévia de linfoma indolente devem ser diagnosticados como tal (ex: HGBL com rearranjos MYC e BCL2, transformado de FL).

Um homem de 45 anos, caucasiano, com FL diagnosticado em Outubro/2016 em biópsia de adenopatia inguinal, é referenciado em Julho/2018 por suspeita de transformação (pancitopenia de novo). O doente tinha realizado 4 ciclos de R-CHOP, com remissão completa da doença. Em Junho/2018, instalação súbita de quadro de astenia marcada com tosse com expetoração purulenta, febre e anorexia. Recorreu ao hospital da área de residência, onde se destacou: analiticamente com pancitopenia; TC TAP com “Massa infiltrativa no quadrante esquerdo superior de 4cm, sem plano de clivagem com rim esquerdo, suprarrenal, pâncreas e baço. Massa peri-renal direita com 3cm. Esplenomegalia com 2 áreas hipodensas. Múltiplas adenopatias do abdómen superior, raras pélvicas, ligeira ascite.” Realizou PET que confirmou provável recidiva com afetação ganglionar supra e infradiafragmática, esplénica, renal, supra-renal esquerda e osteomedular. No esfregaço de sangue periférico e mielograma, observavam-se 7% e 45%, respectivamente, de células linfoides de grandes dimensões, nucléolo visível e citoplasma muito basófilo, algumas vacuolizadas (compatíveis com transformação), com o imunofenótipo: CD20-, CD79a+, CD3-, CD5-, CD10+, BCL2+, BCL6+, MUM1-, MYC+, Ki67 50%. Foi assim confirmada a transformação de FL em DLBCL, de tipo GC. Em Agosto/2018, o resultado de FISH confirma a presença de double-hit MYC/BCL2, que se traduz fenotipicamente no aparecimento de duas populações de células morfologicamente distintas: DLBCL-like e Burkitt-like.

Este caso mostra a correlação estreita entre as características morfológicas das células do linfoma transformado e as alterações genéticas subjacentes de novo. Sendo o HGBL um linfoma agressivo, com mau prognóstico, é importante que a observação morfológica possa orientar o diagnóstico.