AFINAL… ERA MALÁRIA

Introdução:

A malária é uma doença causada pelo parasita Plasmodium, o qual é transmitido através de picadas do mosquito fêmea Anopheles infectado.. Existem 5 espécies diferentes de Plasmodium: P. Falciparum, P. Vivax, P Ovale, P. Malarie e P Knowlesi. Estima-se que, só em 2019, 229 milhões de pessoas foram infectadas por malária em todo o mundo e destas, 409.000  faleceram com a doença, na sua maioria devido ao P. Falciparum a espécie mais comum.  O P. Vivax e o P. Ovale têm a capacidade de permanecer no fígado em estado latente.O diagnóstico precoce e o tratamento reduzem o impacto da doença e a mortalidade.

Caso Clínico

Mulher de 28 anos, natural do Afeganistão, a residir em Portugal há 1 mês, grávida de 18 semanas, recorre ao Serviço de Urgência (SU) da Maternidade Alfredo da Costa (MAC) por dor lombar com irradiação bilateral inguinal e ao longo dos membros inferiores, com um dia de evolução. Sem outra sintomatologia associada.Ao exame objetivo, tinha 38,1ºC de temperatura, sem  outras alterações. Dos MCDTs salienta-se Hb 11.6g/dL, Leuc 4,23×10^9/L, Plaq 138×10^9/L, Ureia 16mg/dL, Creatinina 0,55mg/dL, Bilirrubina Total 0.32mg/dL, AST 22U/L, ALT 14U/L, GGT 9U/L, FA 64U/L, LDH 201U/L, Amílase 16U/L, Na+ 131, PCR 69, CK 36U/L;e exame sumário de urina com leucocitúria e eritrocitúria ligeiras e nitritos negativos. Teve alta medicada sob fosfomicina, assumindo-se provável cistite. 

Doente volta a recorrer ao SU da MAC por manutenção de quadro febril (38.8ºC), associado a náuseas, vómitos, dor abdominal, disúria e polaquiúria. A urina era turva e com sedimento. Ao exame objetivo tinha Murphy renal duvidoso. Analiticamente sobreponível, com uma PCR 99mg/dL; Iniciou Ceftriaxone IV assumindo-se Pielonefrite.

Doente regressou ao SU com agravamento analítico, nomeadamente: anemia, trombocitopenia, agravamento da PCR, hiponatremia e hipokaliémia. A pesquisa de Sars Cov 2 foi negativa. Do ponto de vista Obstétrico/Ginecológico não estão descritas alterações.

Por agravamento do quadro (hipotensão), foi encaminhada ao SU do Hospital de São José (HSJ). À observação, encontrava-se prostrada, hipertérmica, desidratada, hipotensa, taquicardica, no entanto apirética e sem alterações pulmonares. Abdómen globoso mas mole e depressível, com ligeiro desconforto no hipogastro/fossa ilíaca direita, sem dor à descompressão. Analíticamente salienta-se Hb 10.6g/dL, VGM 73.6fL, Leucócitos 6.01×10^9/L, Plaquetas 56×10^9/L, TP 12.4sg, APTT 29.8sg, Fibrinogénio 5,2 g/L, Ureia 29 mg/dL, Creatinina 0,72 mg/dL, Acido úrico 5,1 mg/dL, Bilirrubina total 1,97 mg/dL, AST 30U/L, ALT 28U/L, GGT 160U/L, Fosfatase alcalina 221 U/L, LDH 279U/L, Na+ 135 mEq/L, K+ 3,1 mEq/L, Cl- 101 mEq/L. A TAC abdominopélvica, não mostrou alterações relevantes. As serologias Hbs, HIV, CMV, Rubéola e Toxoplasma foram negativas.

A doente foi internada por disfunção multiorgânica e manteve antibioterapia instituída. Por suspeita de hemólise, foi pedido esfregaço de sangue periférico.

Citograma do hemograma revelou um gráfico diferente do habitual. No esfregaço de sangue periférico observaram-se trofozoítos e gâmetas de plasmodium que em associação com o teste rápido imunocromatográfico se concluiu ser P. Vivax. Doente iniciou terapêutica dirigida, com recuperação hematológica e melhoria dos parâmetros inflamatórios. 

Conclusão

Perante uma anemia com trombocitopénia, e um quadro aparentemente inespecífico com contínuo agravamento analítico e clínico, a hipótese de malária deverá ser colocada. Este caso exemplifica que numa era de globalização, não nos podemos esquecer de que a malária é uma doença comum e global. Idealmente, o diagnóstico deverá ser rápido, de forma a evitar complicações da doença.