CRISTALÚRIA A TRIMETROPIM/SULFAMETOXAZOL: UM ACHADO RARO POR UTILIZAÇÃO DE UM FÁRMACO COMUM

Apresenta-se o caso de uma mulher de 54 anos, com antecedentes de Linfoma Não-Hodgkin do tipo Folicular, diagnosticado em 2020 (atualmente em tratamento de manutenção com rituximab) e gastrite crónica desde 2019. 

No seguimento da sua doença neoplásica, foi detetada uma consolidação pulmonar direita, com hipercaptação de 18F-fluorodesoxiglicose.  Acrescia a este achado imagiológico uma tosse moderada com produção de expetoração mucopurulenta, que motivou exame microbiológico de expetoração. Neste, foi isolada uma estirpe de Stenotrophomonas maltophilia sensível ao trimetropim/sulfametoxazol (TMP/SMX), levofloxacina e ceftazidima.

Iniciou-se terapêutica com TMP/SMX 800g/160g em alta dose por 2 semanas, num esquema de 3+3+2 comprimidos por dia.

Ao fim de 5 dias, a doente recorre ao médico assistente por náuseas e vómitos (2 episódios/dia), anorexia, obstipação e dor epigástrica (de agravamento pós-prandial e alívio com o vómito). Foi pedido um estudo analítico, incluindo hemograma, bioquímica e exame sumário de urina.
O hemograma não mostrou qualquer alteração, assim como o estudo bioquímico, excetuando-se uma proteína C-reativa de 8.2 mg/L – Valor de Referência (VR) < 5.0 mg/L – e uma ligeira alteração do valor de creatinina face ao histórico (68 μg/mol, contra 51 μg/mol e 53 μg/mol em 2 medições no trimestre anterior – VR  45-84  μg/mol).

A urina tinha aspeto turvo, densidade 1,028 (VR 1,005-1,025), pH=5.5, proteínas 15 mg/dL (VR<15) e positividade para esterase leucocitária.

No sedimento urinário, apresentava: eritrócitos e leucócitos dentro do VR, presença de raras células epiteliais escamosas e não escamosas e de alguns filamentos de muco.

Visualizaram-se ainda numerosas estruturas cristalinas, ovalóides a arredondadas, com disposição em feixes, similares aos achados nos cristais de sulfadiazina (descritos na literatura como “em espiga de trigo”). Tanto a sulfadiazina como o sulfametoxazol são sulfonamidas, que cristalizam em pH ácido.

Assim, quer o quadro gastrointestinal, quer a cristalúria (ainda sem compromisso significativo da função renal), foram interpretados no contexto da ingestão de altas doses de TMP/SMX. O fármaco foi suspenso por 3 dias e retomado em menor dose, com melhor tolerância terapêutica, aparente eficácia clínica e exame bacteriológico negativo após antibioterapia.

A indicação para utilização de altas doses de TMP/SMX nas infeções por S. maltophilia tem vindo a ser questionada pela comunidade científica (vide Hall, B.C. et al. Open Forum Infectious Diseases, Vol 7, Pag S747, 2020). 

Este caso ilustra alguns dos potenciais efeitos adversos de altas doses de TMP/SMX, um fármaco relativamente comum na prática clínica diária. Destaca-se neste contexto a cristalúria a sulfametoxazol, um possível sinal de toxicidade, que pela sua raridade exige um alto grau de suspeita no estudo laboratorial.