UM CASO RARO DE TROMBOCITÉMIA ESSENCIAL COM MIELOFIBROSE SECUNDÁRIA E RÁPIDA TRANSFORMAÇÃO BLÁSTICA

INTRODUÇÃO
A Trombocitémia Essencial (TE) é uma neoplasia mieloproliferativa (NMP) Ph negativa, caracterizada por trombocitose mantida (>450×109/L plaquetas) e aumento de megacariócitos grandes a gigantes, tipicamente dispersos na medula óssea (MO). Estima-se uma incidência de 0,2-2,3 casos por 100.000 habitantes com maior frequência nas mulheres entre os 50 a 60 anos. Clinicamente podem ocorrer complicações trombóticas e/ou hemorrágicas. A progressão da doença  para a fase blástica (FB), Leucemia Mielóide Aguda (LMA), e Mielofibrose (MF) é de 2,1 e 9,3% aos 15 anos, respetivamente. A evolução para LMA, é imprevisível e quase sempre fatal, com uma sobrevivência de 2 a 7 meses. A maioria dos doentes passa  por uma fase de transição, a fase acelerada, caracterizada por uma menor percentagem de blastos (10 a 19%). Não existe evidência consistente que a Hidroxiureia (HU), a droga mais frequentemente usada na TE aumente a incidência de LMA. Nos doentes com LMA submetidos a terapêutica, a taxa de resposta é de 71%, com sobrevivência global de 16 meses. 

As terapêuticas disponíveis na TE têm como objetivo o alívio sintomático e prevenir complicações (eventos trombóticos e hemorrágicos). Alguns estudos documentam atraso na evolução para MF.

Actualmente, não existem terapêuticas eficazes para alterar a evolução desfavorável da FB. O tratamento varia desde medidas de suporte com terapêutica de baixa intensidade, como a Azatioprina (AZT), a terapêuticas mais intensivas, que incluem quimioterapia de indução e transplante de medula óssea (TMO) alogénico, sendo este que apresenta a melhor taxa de sobrevida, 47% aos 2 anos. 

CASO CLÍNICO

Homem de 56 anos, caucasiano, hábitos tabágicos no passado, doença de Parkinson (diagnóstico em 2012) com história de NMP-TE desde 2000.

Ao diagnóstico JAK2V617F negativo, esplenomegalia e plaquetas 1.250.000. Iniciou (em 2000) terapêutica com Bussulfano, com boa resposta, que suspendeu em 2003 por toxicidade hematológica. Iniciou HU, que manteve durante 17 anos com resposta e sem toxicidade. Em fevereiro de 2019 foram documentadas citopénias: leucopénia 1,7×109/L, 0,870 x109/L neutrófilos(N), ligeira anemia (Hb 12,9g/L) normocítica normocrómica e trombocitose (457×109/L), esfregaço de sangue periférico (ESP) com anisopoiquilocitose, células em gota, eliptócitos e hipersegmentação dos neutrófilos, sem blastos. Elevação ligeira de LDH, défice de vit B12 e ácido fólico; iniciou suplementação. Em outubro/19 melhoria das citopénias, leucócitos 2,37×109/L, 1.000 x109/L N, Hb:13,3g/dl mantendo trombocitose (575×109/L). Em junho/20 agravamento com anemia (Hb 9,4g/dL), leucopénia de 1,5×109/L, 0,819 x109/L N, plaquetas 459 x109/L. Iniciou redução de HU. Em julho/20 novo agravamento das citopénias: Hb 7,3g/dL, com leucopénia de 1.0 x109/L e neutropénia grave (0,468 x109/L N), sem trombocitose (346 x109/L plaquetas). Realizado aspirado de MO que mostrou 6 % de mieloblastos e na biópsia de MO apresentava fibrose reticulínica do estroma (grau 2) secundária a TE e 20-30% de blastos CD34+. Tratado com AZT com boa evolução e melhoria das citopénias com trombocitose progressiva após 4 ciclos com necessidade de reintrodução de HU. Reavaliação da MO (nov./20): “NMP com fibrose intensa (grau 3) e alguns blastos dispersos de difícil quantificação (>5%?)”. Suspendeu AZT e manteve HU com normalização do hemograma.

Em jan/21 recorre ao SU com anemia grave, 5,9 gr/dL, tendo feito terapêutica transfusional. Após reavaliação da situação clínica, inicia-se novo ciclo de AZT.

DISCUSSÃO
O caso clínico pretende ilustrar o caso de um doente com TE, que 19 anos após o diagnóstico, desenvolve MF secundária e progressão para LMA, rara na TE,  quase em simultâneo. A FB, LMA, foi de instalação abrupta, não evidenciou fase acelerada, como é habitual na evolução das NMP. Embora o doente tenha efectuado terapêutica com HU durante 17 anos, actualmente não existe evidência consistente que esta aumente a incidência da LMA.  É importante realçar a necessidade da monitorização destes doentes e  avaliação atenta do aparecimento de eventuais citopénias, com a observação do ESP e o estudo da MO. Neste caso concreto, a discrepância no número de blastos observada entre o aspirado e a biópsia de MO poderá ter sido devida ao efeito da acentuada fibrose da MO. 
Pela sua situação clínica e co-morbilidades, não sendo o doente elegível para transplante, a opção terapêutica foi a AZT, pois o tratamento de quimioterapia intensiva sem efectuar posteriormente o TMO, não oferece maior sobrevivência.

O diagnóstico e o início atempado de terapêutica foi fundamental para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevivência do doente.