A IMPORTÂNCIA DOS AUTOANTICORPOS ANTI-HMGCR NA MIOPATIA NECROTIZANTE INDUZIDA POR ESTATINAS

INTRODUÇÃO

As estatinas são fármacos utilizados no tratamento da dislipidemia, que podem associar-se a sintomas musculares. Apesar da miotoxicidade ser geralmente autolimitada, alguns doentes podem desenvolver uma patologia autoimune, Miopatia Necrotizante Imunomediada por anticorpos anti-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A redutase (MNIM anti-HMGCR), caracterizada por fraqueza muscular proximal progressiva e incapacitante, com elevação sérica das enzimas musculares e mionecrose. É uma patologia grave e rara, com uma prevalência de 2 a 3 casos/100 000 pessoas medicadas com estatinas, podendo ser rapidamente progressiva e fatal, se não diagnosticada e tratada atempadamente. A miopatia geralmente persiste, apesar da suspensão da estatina, sendo necessário tratamento imunossupressor prolongado. A biopsia muscular é o gold standard, mas é morosa e invasiva, pelo que o doseamento de anticorpos anti-HMGCR tem vindo a ser reconhecido como fundamental para o diagnóstico precoce. 

OBJETIVOS

Os autores descrevem uma série de 3 casos de MNIM anti-HMGCR. 

CASO 1

Sexo feminino, 75 anos, com antecedentes de dislipidemia, medicada com atorvastatina 10 mg há 6 anos, admitida no Serviço de Urgência (SU) por miopatia proximal e parestesias com 1 ano de evolução e agravamento no último mês. O estudo analítico revelou rabdiomiólise (CK 1282 U/L, LDH 672 U/L) e citólise hepática ligeira (TGP 112 U/L, TGO 154 U/L), tendo sido internada para estudo complementar. A Eletromiografia (EMG) apresentou inflamação/necrose com componente de cronicidade e o estudo imunológico foi positivo para o anti-HMGCR (183.67 U/mL). A biópsia muscular demonstrou miopatia necrotizante. A doente suspendeu a atorvastatina e iniciou corticoterapia oral na dose de 1mg/Kg/dia e metotrexato, mantendo-se em vigilância, com melhoria clínica e analítica.

CASO 2

Sexo feminino, 60 anos, previamente autónoma, medicada com atorvastatina 80 mg há mais de 10 anos. Recorre ao SU por quadro de fraqueza muscular de predomínio proximal incapacitante, com disfagia associada, de 2 meses de evolução. Analiticamente com CK 4811 U/L, LDH 774 U/L, aumento da velocidade de sedimentação e anti-HMGCR positivo (167.04 U/mL). Os dados da EMG e da biópsia muscular apoiaram o diagnóstico. Iniciou terapêutica com prednisolonona 0.5mg/kg/dia, imunoglobulina 2g/kg de indução e manutenção com metotrexato 15mg/semana. Teve evolução muito paulatina e necessidade de reabilitação muscular prolongada em centro especializado. Atualmente mantém rabdomiólise com incapacidade motora significativa. 

CASO 3

Sexo masculino, 61 anos, com antecedentes de dislipidemia, medicado com atorvastatina 20 mg, encaminhado pelo médico de família por rabdomiólise, identificada após queixas de cansaço para pequenos esforços pós-infeção por Sars-Cov-2 grave. Apresentou anti-HMGCR positivo (190.87 U/mL) e a biópsia mostrou necrose muscular. O doente suspendeu de imediato o fármaco, com resolução das queixas. No entanto, por manutenção de rabdomiólise exuberante iniciou corticoterapia em doses baixas e mantem-se em vigilância.

CONCLUSÕES

Os autores pretendem alertar para a gravidade desta entidade e para a importância no seu diagnóstico do doseamento de anti-HMGCR, permitindo o início mais precoce do tratamento. Nos casos apresentados, a dose de estatina parece estar associada com a gravidade do curso clínico, tal como já demonstrado em estudos anteriores; por outro lado, os valores de anti-HMGCR não parecem demonstrar essa correlação.

Declaração de conflito de interesses: Sem conflitos de Interesse