DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE DEFICIÊNCIA DE PRÉ-CALICREÍNA: IMPORTÂNCIA DA SUSPEIÇÃO E DO MÉTODO LABORATORIAL

Introdução

A Pré-calicreína (PK) é uma serina-protease com um papel muito importante na ativação dos fatores de contacto da via intrínseca da cascata da coagulação. A deficiência de PK (DefPK) é uma doença hereditária rara de transmissão autossómica recessiva. Os doentes são geralmente assintomáticos, podendo apresentar apenas sintomas hemorrágicos muito ligeiros. É sub-diagnosticada, pois o prolongamento significativo e isolado do Tempo de Tromboplastina Parcial ativado(TTPa) que lhe está associado, acaba por ser muito pouco investigado. Não obstante, há situações em que é necessário um diagnóstico definitivo (pré-operatórios, por ex.), para explicar a discrepância entre o defeito in vitro e a previsibilidade de uma tendência hemorrágica praticamente ausente.

Objetivo

Ilustrar a importância do laboratório de Hemostase(LabH) no diagnóstico da DefPK.

Material e Métodos

Menino, 5 anos, recorre à urgência por febre e petéquias. Plaquetas 271x 109/L, TP 12.4/11, TTPa 40.3/31. Reavaliado em consulta de agudos: TTPa 178.2/31. O laboratório contactou o médico para averiguar se existia clínica hemorrágica e, uma vez que não, foi solicitada nova amostra para confirmação e investigação deste prolongamento de TTPa. 
Amostras: citrato de sódio 3.2%, centrifugadas a 2500rpm 12 min. Testes: Tempo Protrombina(TP) com RecombiPlastin2G®; TTPa com SynthAsil® (sílica) e SynthAFax® (ácido elágico) e duas incubações(3 min, 15 min); Fibrinogénio método de Clauss; Fatores VIII, IX, XI e XII, método coagulante com SynthAsil® e plasmas deficientes da IL; Anticoagulante lúpico(ACL) com dRVVT e Silica Cloting Time; Actividade de PK e Quininogénio de Alto Peso Molecular, método coagulante e plasmas deficientes da Technoclone®. Equipamentos: ACL TOP 550(Werfen®) e Sysmex CS-2500 System(Siemens Healthineers®). O propósito foi avaliado em vários momentos clínica e laboratorialmente- consulta de Agudos, Hemostase e Cirurgia. Foram feitos estudos familiares.

Resultados

Clinicamente todos os elementos da família apresentaram score ISTH-BAT com pontuação 0. Resultados laboratoriais: Propósito: TTPa (3min-86.7’’; 15min-32.5’’; ácido elágico-29.8’’), PK<3.3%; Irmão1: TTPa (3min-30’’), PK-33%; Irmão2: TTPa (3min-89.5’’; 15min-32.8’’),PK<3.3%; Pais: TTPa e PK normais. 

Discussão

A investigação de doenças raras no LabH deve ter por base uma avaliação crítica dos resultados e um elevado grau de suspeição. Numa amostra com TTPa muito prolongado, em que o doente não tinha clínica hemorrágica e as primeiras etapas da investigação- doseamentos de fatores VIII, IX, XI, XII, pesquisa de ACL e inibidores, tempo de trombina e doseamento de fibrinogénio- não apresentaram alterações, houve a suspeita de que poderia ser uma DefPK. Esta pôde ser confirmada por: 1. normalização do TTPa após aumento do tempo de pré-incubação da amostra; 2. normalização do TTPa com reagente com ácido elágico; 3. doseamento da atividade da PK. Esta metodologia permitiu diagnosticar deficiência grave no propósito e irmão 2, deficiência ligeira no irmão 1. Estudos moleculares em curso para confirmação das prováveis homozigotias/heterozigotia. 
Alguns laboratórios não têm a possibilidade de realizar o teste específico para doseamento da PK, mas mediante suspeita podem confirmá-la efetuando o TTPa com 15 min de pré-incubação da amostra ou usando um reagente contendo ácido elágico. Deste modo, o LabH pode ajudar os clínicos no esclarecimento da causa do prolongamento do TTPa e na obtenção de um diagnóstico correto.

Declaração de conflito de interesses: Sem conflito de interesses na realização deste trabalho