DOENÇA DE VON WILLEBRAND SECUNDÁRIA A LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA, UM CASO CLÍNICO

Introdução:
A doença de von Willebrand (DvW) é um distúrbio hemorrágico resultante do defeito quantitativo e/ou qualitativo do fator de von Willebrand (FvW), podendo dar lugar a hemorragia espontânea mucocutânea ou hemorragia excessiva pós trauma. É a doença hemorrágica hereditária mais frequente, no entanto, pode surgir de forma adquirida. A DvW adquirida é uma entidade rara, descoberta pela primeira vez em 1968, secundária a doenças malignas (principalmente doenças linfo ou mieloproliferativas), doenças autoimunes, entre outras. É clínica e laboratorialmente semelhante à forma hereditária, mas sem história pessoal ou familiar de diátese hemorrágica ou de alteração dos níveis do FVW. Na forma adquirida, a DvW é mais frequente nos idosos e, de acordo com o ISTH, apresenta sintomatologia hemorrágica mais grave quando secundária a doença linfoproliferativa. Laboratorialmente traduz-se num aumento do Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (APTT) que, por norma, corrige com teste de mistura, e na diminuição da concentração do antigénio do FvW e/ou da sua atividade (FvW:RCo), com fator VIII diminuído consequentemente. Os mecanismos patofisiológicos responsáveis pela forma adquirida da DvW incluem a presença de anticorpos, que formam complexos imunes e levam à eliminação do FvW, à sua adsorção por células malignas ou por plaquetas, ou então à presença de forças de cisalhamento causadoras de maior stress tecidual, com clivagem do FvW por parte do ADAMTS13, mesmo perante valores normais deste último. O tratamento da DvW baseia-se no tratamento da doença de base, mas em situações de hemorragias ativas ou, na ausência de controlo da doença de base, deve ser iniciado tratamento com desmopressina ou concentrados de FvW.
Caso Clínico:
Trazemos o caso de uma utente, 80 anos de idade, com antecedentes pessoais de leucemia linfocítica crónica (LLC), em tratamento com ibrutinib. Por ter iniciado quadro de hemorragia digestiva media, com necessidade de múltiplas transfusões, ferro endovenoso e anti-fibrinolítico, optou-se por suspender o ibrutinib, dada a sua relação com disfunção plaquetária. Ainda assim, houve progressão da doença hemorrágica. Em exame de imagem
digestiva, detetaram-se angiectasias, como origem da hemorragia. Analiticamente, manteve sempre anemia e trombocitopenia. Estudo de coagulação evidenciava aumento do APTT 43.7 segundos, que corrigiu com a mistura
de plasma, após o qual foi efetuado estudo complementar, com determinação de fator VIII 23.0%, FvW <16.0% e antigénio do FvW 27.0%. Pelo quadro clínico da doente, associado a alterações analíticas de novo e, dada ausência de história pessoal ou familiar de diátese hemorrágica, chegou-se ao diagnóstico de DvW adquirida, provavelmente secundária à LLC. Cumpriu terapêutica com plasma fresco congelado e anti-fibrinolítico e reforçou-se o tratamento da doença de base, a partir do qual, a utente melhorou significativamente, permitindo a alta para domicílio.
Conclusão: A DvW adquirida é uma forma rara de hemorragia, de causa altamente heterogénea. Pelo risco de quadros de hemorragia severa, é de elevada importância o seu diagnóstico precoce, para remoção do fator desencadeante ou tratamento precoce do mesmo. Pela ausência de estudos prévios, não nos foi possível verificar se houve relação entre ibrutinib e a DvW secundária, mas ficaremos atentos a outros casos que possam surgir.