LEUCEMIA DE LINHAGEM DUPLA NA INFÂNCIA: DESAFIO DIAGNÓSTICO

Introdução: As leucemias agudas de fenótipo misto (LAFM) fazem parte do grupo das leucemias de fenótipo ambíguo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS-2017). Nas LAFM pode haver duas ou mais populações de células blásticas de linhagem diferente ou uma população de células blásticas que expressa simultaneamente antigénios de duas ou mais linhas. Trata-se de uma doença rara, correspondendo a menos de 4% dos casos de leucemias agudas. A caracterização da população de blastos pela imunofenotipagem é, assim, essencial para este diagnóstico. Para o diagnóstico deste tipo de leucemias, devem existir 20% ou mais de células blásticas na medula, não sendo necessário este valor para cada uma das populações. O sarcoma mielóide pode apresentar-se como um tumor leucémico, extramedular, isolado ou simultaneamente com leucemia mielóide aguda, de novo ou em remissão. Seguidamente, relata-se um caso onde se aborda a dificuldade diagnóstica destas patologias.
Caso Clínico: Descreve-se o caso de uma lactente de 9 meses do sexo feminino, com infecção recente de HSV1 e 2, foi trazida pela mãe à urgência por esta ter notado a presença de massas inguinais à esquerda. Analiticamente apresentava Hb 11,5 g/dL, Htc 34.4%, leucócitos 19.16×10^9/L, com linfocitose de 15.00×10^9L, plaquetas 368 G/L, VS 7 mm/h, LDH 297 U/L, PCR 0 mg/dL, função renal sem alterações e função hepática sem alterações. A observação do esfregaço de sangue periférico revelou a presença de linfocitose aparentemente reativa. A imunofenotipagem de sangue periférico não detetou alterações. Foi realizada imunofenotipagem num gânglio que identificou uma inversão da relação CD4/CD8, sugestivo de processo reativo. O estudo anatomopatológico do gânglio revelou achados compatíveis com a presença de um sarcoma mielóide. Por manutenção das alterações hematológicas, foi repetida a imunofenotipagem do sangue periférico, que demonstrou 0,09% de células de linha linfoide B e com fenótipos aberrantes, compatíveis com blastos de LLA-B. A imunofenotipagem de aspirado medular revelou a presença de 12% de blastos de linha linfoide B no estádio pro-B e 7% de blastos de linha monocítica (estádio de monoblasto/promonócito) – que pareciam corresponder às células observadas pela Anatomia Patológica. Foram separadas as duas populações de blastos para estudos FISH, tendo sido detetado rearranjo KMT2A em todos os núcleos das duas populações. Estudos moleculares em amostra de medula óssea detetaram t(9;11) KMT2A-MLLT3. A criança foi tratada com um protocolo para leucemias agudas de linhagem dupla (Interfant-06).
Discussão: A apresentação simultânea de um sarcoma mielóide com presença de linfoblastos na medula óssea apresenta-se como um desafio diagnóstico: serão duas leucemias “independentes” (o que, considerando não só a idade da criança como a raridade desta ocorrência beneficiaria de estudo para síndrome de predisposição para neoplasia, para melhor caracterização) ou uma leucemia de linhagem dupla com apresentação atípica? O facto do rearranjo KMT2A estar presente nas duas populações de blastos, e portanto, previsivelmente, uma alteração comum às duas populações, favorece o diagnóstico de LAFM com rearranjo KMT2A, conforme a classificação da OMS, que acabou por ser o diagnóstico considerado no presente caso para escolha terapêutica.