TUBERCULOSE MILIAR – UM DIAGNÓSTICO DESAFIANTE
Evento: XII Congresso Nacional de Patologia Clínica
Poster Número: 025
Autores e Afiliações:
Diogo Faria Paulino, Iryna Gnatushok; José Pedro Pereira; Vanessa Lisboa; Zélia Videira
Serviço de Patologia Clínica – IPO-Lisboa
Introdução: A tuberculose é uma das infeções mais comuns no mundo, estimando-se que afete cerca de 2 mil milhões de pessoas. Em 2020 foram notificados 1465 casos de tuberculose em Portugal, correspondendo a uma taxa de notificação de 14,2 casos por 100 mil habitantes. A tuberculose miliar é uma forma rara de tuberculose (2% dos casos), que resulta da disseminação linfohematogénea do Mycobacterium tuberculosis a partir de um foco, e que tem uma alta taxa de mortalidade, em parte devido ao diagnóstico tardio.
Descrição do Caso: Doente do sexo masculino, 79 anos, com antecedentes de DM tipo II e dislipidémia, diagnosticado com carcinoma gástrico em 3ª linha terapêutica de quimioterapia após progressão de doença. É internado por quadro de anorexia, intolerância alimentar e dor lombar não controlada. Tinha história de quedas e apresentava neutropenia iatrogénica. Faz uma TC que revela uma fratura em D11. É submetido, noutro centro hospitalar, a vertebroplastia e volta para continuação de quimioterapia. Em D22 de internamento, inicia empiricamente piperacilina/tazobactam por quadro de febre e subida da PCR. Colhem-se hemoculturas e urocultura que se revelam negativas. Em D24, por elevação de parâmetros inflamatórios, escala-se antibioterapia para meropenem. Realiza uma radiografia torácica em D27 que mostra um padrão intersticial reticular difuso e uma TC que revela uma densificação pulmonar difusa miliar e derrame pleural bilateral. Acrescenta-se azitromicina e requisitam-se pesquisas de micobactérias em hemocultura, urocultura e em secreções brônquicas. O exame direto na urina é negativo para bacilos ácido-álcool resistentes. A colheita de secreções brônquicas é apenas conseguida em D33, cujo exame direto é negativo. Em D46 positivam a hemocultura e a cultura de secreções brônquicas para micobactérias. A identificação de Mycobacterium tuberculosis é feita por teste imunocromatográfico para a pesquisa da proteína MPT 64. Inicia-se Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol + Piridoxina. Durante o internamento agrava-se o quadro de insuficiência respiratória, e há o desenvolvimento de insuficiência hepática, com hipoalbuminémia persistente e aumento da bilirrubina direta associado a edema periférico e prostração. Em D61, após 2 semanas de antibacilares, é pedida cultura da expectoração e teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN). O exame direto na expectoração apresenta raros bacilos ácido-álcool resistentes. Dá-se o óbito no dia seguinte.
Conclusão: A diminuição progressiva dos casos de tuberculose em Portugal associa-se a uma tendência crescente na mediana de dias até ao diagnóstico (80 dias em 2020). A tuberculose miliar tem uma evolução indolente, cujas manifestações clínicas podem ser atípicas e inespecíficas. O seu diagnóstico permanece um desafio, em parte devido a dificuldades na colheita de líquidos biológicos e na obtenção de culturas. Atualmente, os TAAN são recomendados como diagnóstico inicial e preferencial para deteção rápida de tuberculose. Recomenda-se também a colheita de duas amostras de expetoração no mesmo dia, tendo a mesma sensibilidade e especificidade que a colheita de duas amostras em dias consecutivos, acelerando o diagnóstico. O Início da terapêutica não deve ser protelado quando existem achados imagiológicos suspeitos, mesmo carecendo de diagnóstico laboratorial.