UM CASO DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA COM MORFOLOGIA “CUP-LIKE”

Introdução: A Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é uma neoplasia maligna de células hematopoiéticas progenitoras e apresenta grande heterogeneidade clínica, morfológica e genética. A fisiopatologia na base da leucemia envolve alterações nos genes que regulam processos celulares vitais como o controlo da proliferação, diferenciação, apoptose ou mesmo os mecanismos de reparação de DNA. Estas alterações traduzem-se na proliferação descontrolada de um clone de células de linhagem mieloide e a substituição da medula óssea por células malignas. Os sintomas variam, mas podem incluir fadiga, palidez, febre, hematomas fáceis e sangramento, sendo que os sintomas de infiltração leucémica extramedular estão presentes em apenas 5% dos pacientes.
Caso clínico: Mulher de 60 anos, com antecedentes de obesidade, hipertensão e diabetes mellitus tipo 2, recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por quadro clínico agudo de dor e rubor na face medial do membro inferior esquerdo. Negou febre, perda ponderal, hipersudorese noturna, equimoses ou hemorragias mas referiu algum cansaço nos últimos meses. Ao exame objetivo palpou-se cordão de 5cm no trajeto da veia grande safena (VGS). O ecodoppler venoso revelou a presença de material heterogéneo na VGS sem extensão ao sistema venoso profundo compatível com tromboflebite venosa superficial. No entanto, no estudo analítico efetuado, destacou-se a presença de anemia (11,1 g/dL), hiperleucocitose (77,89×103/uL) com presença de 82% de blastos e trombocitopenia 56×103/uL. O esfregaço de sangue periférico evidenciou a presença de blastos com aparente invaginação nuclear tipo “cup-like” e a ausência de promielócitos. No restante estudo analítico destaca-se D-dimeros 15.7 ug/mL, LDH 613 U/L, PCR 2,98 mg/dL e TP 15.8 segundos. A doente foi então referenciada para o IPO-Porto para imunofenotipagem e análise citogenética tendo efetuado duas tomas de Idarrubicina como citoredução e ATRA até à exclusão de eventual leucemia prómielocítica aguda. O estudo genético revelou a presença de uma leucemia mielóide aguda de cariótipo normal com mutação do FLT3-ITD (ratio 0.5) e do exão 12 do NPM1. Apesar do rápido tratamento inicial, apresentou rápida evolução tendo recorrido ao SU passado 1 mês com quadro compatível com polineuropatia craniana (III esquerdo, VI bilateral, VII bilateral) e provável polirradiculopatia com evolução progressiva ao longo de poucas semanas. Quadro este, sugestivo de infiltração meníngea pela neoplasia hematológica, que se veio a revelar fatal ao fim de 2 meses após o diagnóstico.
Conclusão: A caracterização molecular de Leucemia Mieloide Aguda de cariótipo normal (NK-AML) permite uma estratificação prognóstica e pode potencialmente alterar a terapêutica dado permitir uma adaptação do tratamento conforme o risco. Aproximadamente 45-60% dos doentes com NK-AML apresentam mutação no gene NPM1 e estão associados a um prognóstico clínico favorável quando a duplicação interna em tandem do FLT3 (FLT3-ITD) está ausente. No entanto, a presença desta última mutação que ocorre num terço dos doentes com LMA, está invariavelmente associada a um prognóstico desfavorável, sobrepondo-se ao prognóstico do NPM1. Nas LMAs, a classificação de risco é assim imprescindível, e deve ser realizada em todos os doentes ao diagnóstico, uma vez que pode determinar a escolha de tratamento.