UM CASO REDONDO

Introdução: Cryptococcus neoformans é um conhecido agente oportunista de meningoencefalite. A sua via de infecção é inalatória e permanece por esclarecer a razão do tropismo que apresenta para o sistema nervoso central. É nos doentes imunodeprimidos que ocorre a maioria das infecções, particularmente em portadores do vírus da imunodeficiência humana (VIH), transplantados, doentes oncológicos, com sarcoidose, insuficiência hepática ou sob terapia imunossupressora. Apresentamos um caso clínico de Meningoencefalite Criptocócica (MC) numa doente com baixo índice de suspeição por não apresentar nenhum factor óbvio de imunossupressão.
Caso Clínico: Mulher de 41 anos, internada electivamente no HGO para realização de parto de termo, eutócico. No período puerperal iniciou comportamento desadequado e disartria, apresentando-se sub-febril (37,7ºC). Questionada, a doente referiu vários episódios de cefaleia holocraneana no último mês, o que motivou a sua ida à urgência 5 vezes. Referiu também queixas de fotofobia, letargia, parestesias na hemiface e mão esquerdas e picos febris ocasionais de 38ºC. Ao exame neurológico a doente apresentava-se vigil, orientada e colaborante. Sem défices de pares craneanos, sem alterações da força muscular, tónus, sensibilidade ou reflexos. Apresentava, no entanto, rigidez cervical e esgar de dor com rotação do pescoço. Foi assumida cefaleia com sinais de alarme pelo que se prosseguiu com avaliação imagiológica: a TC-CE (tomografia computorizada craneo-encefálica) não revelou lesões estruturais. Realizou-se punção lombar tendo sido observado aumento da pressão de abertura (37 cmH2O). O líquido cefalo-raquidiano (LCR) foi enviado para o Serviço de Patologia Clínica para exame citoquímico: Aspecto: Turvo; Cor: Xantocrómica; Proteínas totais: 284 mg/dl; Glucose: <2 mg/dl; Contagem celular: 556 células/uL. A contagem diferencial em câmara de Nageotte mostrou predomínio de células mononucleares mas revelou também a presença de formas leveduriformes. A observação em preparação com tinta da china confirmou a presença de imagens compatíveis com Cryptococcus spp. Perante o quadro, foi realizado teste imunocromatográfico para a detecção do antigénio capsular do Cryptococcus spp. no LCR, com resultado positivo. Após colheitas para exames culturais, a doente iniciou tratamento para Meningoencefalite Criptocócica com Anfotericina B lipossómica e Flucitocina. Foram repetidas as serologias virais (com VIH) e realizadas hemoculturas, todas com resultado negativo. O LCR enviado para exame microbiológico, foi semeado em meio de Gelose de Sangue (GS), Gelose de Chocolate e Sabouraud. As colónias observadas em GS após 48 horas de incubação a 37ºC, foram analisadas pelo método de MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry), tendo sido identificado o agente Cryptococcus neoformans.
Discussão/conclusão: O diagnóstico de Meningoencefalite Criptocócica pode ser desafiante dado o seu curso subagudo e apresentação clínica inespecífica com cefaleia, letargia e alterações neurológicas discretas e progressivas. O papel do laboratório é fundamental, mesmo quando não há suspeita clínica, dado que o diagnóstico atempado influencia o prognóstico do doente.
Neste caso, a doente não apresentava os factores predisponentes descritos na literatura, mas é de salientar que 30% dos doentes com MC são imunocompetentes. Além disso, a gravidez é um estado fisiológico de imunossupressão relevante, que pode explicar a ocorrência de infecções oportunistas como a MC.